Bác sĩ Quang

10.1111/jocd.13497

CÁC THUỐC KHÔNG KÊ TOA
TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ

ThS. Bs. CK1. Hoàng Phạm Nhật Quang

Phẫu thuật tạo hình – Thẩm mỹ

Đầu năm 2020, một diễn đàn da liễu quốc tế với sự tham gia của các chuyên gia về da liễu trên khắp các quốc gia phát triển trên thế giới, cùng bàn luận về các thuốc không kê toa trong điều trị mụn, và vai trò của các thuốc này so với vô số các dược mỹ phẩm, thuốc và các thiết bị đang được các bác sĩ và nhân viên y tế sử dụng hiện nay trong điều trị mụn trứng cá. Bs. Quang xin lược dịch các nội dung chính của diễn đàn này, nhằm giúp bạn đọc hiểu thêm về nhận định của các tác giả, các bác sĩ da liễu trên thế giới nhận định về vấn đề này như thế nào. Ý kiến bạn đọc xin hãy gửi đến Bs. Quang ở mục comment nhé.

TÓM LƯỢC

Hiện trạng: Mụn trứng cá (acne vulgaris) là tình trạng viêm da thường gặp, nhất là ở khoảng 14 – 19 tuổi. Nữ giới thường bị mụn trứng cá sớm hơn nam giới. Những năm gần đây ghi nhận mụn trứng cá dai dẳng gặp nhiều hơn ở phụ nữ trưởng thành.

Mục tiêu: Diễn đàn đánh giá và bàn luận về các khó khăn trong điều trị mụn, đặc biệt ở phụ nữ trưởng thành. Vai trò của thuốc không kê toa sẽ được đề cập trong việc điều trị mụn trứng cá ở mọi độ nặng, cả đơn trị liệu và trị liệu kết hợp.

Phương pháp: Các tuyên bố và khuyến cáo sẽ được cân nhắc, bàn luận, dựa trên các chứng cứ có sẵn đáng tin cậy nhất về các thuốc không kê toa, kết hợp với ý kiến của các chuyên gia trong lĩnh vực da liễu.

Kết quả: Mụn ở bất kì mức độ nào cũng gây những bất tiện cho bệnh nhân. Xác định các yếu tố môi trường góp phần tăng sinh mụn ở một cá nhân sẽ giúp hiểu rõ tình trạng mụn, giúp điều trị hiệu quả, ngăn ngừa mụn tốt hơn. Nhóm các chuyên gia cũng đồng ý rằng nhóm phụ nữ trưởng thành có tình trạng mụn cũng cần những chỉ định riêng do môi trường giao tiếp, đồng thời da cũng đã bắt đầu lão hóa. Các sản phẩm trị mụn không kê toa có thể giúp tăng hiệu quả và giảm bớt sự kích ứng của các thuốc trị mụn kê toa. Hiện tại, không có hướng dẫn điều trị cụ thể nào về cách sử dụng các sản phẩm điều trị mụn không kê toa ở những bệnh nhân – khách hàng này.

Kết luận: Nhóm các chuyên gia đồng ý rằng cần có các hướng dẫn điều trị cách sử dụng các sản phẩm trị mụn không kê toa, có thể đơn trị liệu hoặc trị liệu phối hợp với các thuốc có kê toa cho các trường hợp mụn nặng, nhằm đáp ứng nhu cầu lớn hiện nay.

Keywords: mụn trứng cá, trị liệu phối hợp, dược mỹ phẩm

ĐỒNG THUẬN 1 – Mô hình hệ môi trường gây mụn có thể dùng với mục đích giáo dục nhằm tăng nhận thức về các nguyên nhân có thể gây ra mụn và cung cấp chiến lược điều trị mụn toàn diện.

Hệ môi trường gây mụn được định nghĩa là tổng hòa các yếu tố môi trường ảnh hưởng lên sự hình thành, thời gian và độ nặng của mụn.

Các yếu tố môi trường gây mụn

-         Dinh dưỡng

o   Sản phẩm bơ sữa, đặc biệt là sữa tách béo (skim milk)

o   Các tinh bột tiêu hóa nhanh, snacks

o   Dinh dưỡng bổ sung có chứa whey proteins/leucine 1

-         Thuốc

o   Thuốc tránh thai kết hợp giúp hỗ trợ điều trị mụn; thuốc tránh thai chỉ có progestin thì làm nặng thêm mụn trứng cá

o   Sử dụng steroids đồng hóa, testosterone

-         Yếu tố nghề nghiệp

o   Mỹ phẩm

o   Các yếu tố cơ học

-         Ô nhiễm

o   Ô uốc lá

-         Khí hậu

o   Nhiệt độ, độ ẩm, lượng tia UV

-         Tâm lý xã hội

o   Stress, cảm xúc, thiếu ngủ

o   Áp lực kinh tế xã hội

o   Tiếp xúc ánh sáng quá nhiều từ các thiết bị điện tử

Tổng hợp các công trình nghiên cứu ghi nhận:

-         Sử dụng thường xuyên các sản phẩm bơ sữa, đặc biệt là sữa tách béo (skim milk) và thực phẩm có chỉ số đường huyết cao (GI) thúc đẩy sự biệt hóa các tế bào tiết bã và tế bào sừng

-         Leucine, một acid amin quan trọng trong whey protein thường được các vận động viên sử dụng. Leucine gây tăng sản xuất IGF-1, thúc đẩy hoặc làm mụn bùng phát.

-         Ô nhiễm môi trường làm tăng thêm các tổn thương oxy hóa, kích thích tăng tiết bã nhờn, thúc đẩy hình thành các vi nhân mụn. NO2 trong khí ô nhiễm cũng làm tăng sang thương mụn.

Ý kiến chuyên gia:

ĐỒNG THUẬN 2 – Mụn trứng cá ở người trưởng thành, đặc biệt là phụ nữ, đang dần nhiều hơn.

Tỉ lệ phụ nữ trưởng thành đến khám với tình trạng mụn dai dẳng mức nhẹ đến trung bình đang tăng đáng kể trong những năm gần đây. Hiện chưa rõ là do tỉ lệ mụn ở nhóm phụ nữ này tăng lên, hay do khả năng tiếp cận thông tin tốt hơn nên phụ nữ có khuynh hướng đi khám nhiều hơn. Nhóm bệnh nhân này thường ghi nhận tình trạng bùng phát mụn trứng cá trước các kỳ kinh nguyệt.

Tình trạng mụn trứng cá khởi phát mụn ở phụ nữ trưởng thành thường có liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang, hoặc do sử dụng các liệu pháp tránh thai.

Một số trường hợp mụn trứng cá kháng trị, bệnh nhân nữ có rậm lông, rối loạn kinh nguyệt, thường cần chỉ định thêm các xét nghiệm hormone, như follitropin FSH, lutropin LH, testosterone, sex hormone binding globulin SHBG, dehydroepiandrosterone sulfate DHEAS, 17OH progesterone, thyrotropin TSH, prolactin PRL.

Các nghiên cứu gần đây ghi nhận:

-         Nồng độ IGF-1 máu tăng làm tăng lượng DTH, DHEAS, và độ nặng của sang thương viêm

-         Tăng insuline máu đồng thời làm tăng nồng độ IGF-1 và IGFPB3 trực tiếp tác động lên tế bào sừng, kích thích tăng tiết chất bã.

-         Các phương tiện tránh thai uống, tiêm hoặc cấy dụng cụ tử cung có chứa progestin – tiền chất androgen – có thể khởi phát hoặc làm nặng thêm mụn.

-         Cetuximab và erlotinib sử dụng ngày càng nhiều trong điều trị ung thư có thể gây độc da và gây bùng phát mụn, chàm, thay đổi lông tóc móng.

ĐỒNG THUẬN 3 – Mụn trứng cá không điều trị tốt làm tăng thêm số ca di chứng sau mụn như sẹo mụn hoặc tăng sắc tố sau viêm

Hội đồng các chuyên gia cho rằng các phụ nữ trưởng thành bị mụn rất hay lo lắng về các vấn đề sẹo mụn và tăng sắc tố sau viêm (PIH). PIH thường gặp ở các bệnh nhân châu Á, như Nhật Bản, Đài Loan và Trung Quốc. Sang thương PIH có thể có sự thâm nhiễm melanine ở lớp thượng bì hoặc lớp bì.

Các đáp ứng viêm ở thượng bì dẫn đến sự sản sinh các sản phẩm oxy hóa từ arachidonic acid đến prostaglandins, leukotrienes, làm thay đổi hoạt động của các tế bào miễn dịch và melanocytes. Cụ thể, các tế bào viêm này kích thích hoạt động của melanocytes, làm tăng sản xuất melanin và sau đó tăng vận chuyển melanin đến các keratinocytes xung quanh. Hiện tượng này dẫn đến tăng melanin thượng bì.

Nếu PIH khu trú ở lớp thượng bì, sang thương sẽ có màu từ nâu nhạt đến đen, với viền nâu nhẹ. Nếu PIH với tăng melanine sâu trong lớp bì, sang thương sẽ màu xám đậm đến hơi xanh.

Biểu hiện lâm sàng và cách điều trị có khác nhau dựa trên nguy cơ PIH, sẹo lõm hoặc sẹo lồi tương ứng với màu da.

ĐỒNG THUẬN 4 – Điều trị mụn trứng cá cần nhắm đến cả bốn cơ chế chính – tăng sừng hóa cổ nang lông, tình trạng viêm, tăng tiết chất bã, và hệ vi khuẩn trên da – đồng thời duy trì sức bảo vệ của làn da.

Theo hội đồng các chuyên gia, cần phải có thêm góc nhìn mới khi tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh gây mụn, khi đó mới có thể làm tăng hiệu quả điều trị. Mụn trứng cá thể nhẹ có thể khởi đầu điều trị với các thuốc không kê đơn, như benzoyl peroxide bôi, hoặc retinoids bôi. Một liệu trình điều trị mụn gồm các thuốc không kê đơn và mỹ phẩm chăm sóc da cho thể được chỉ định đơn trị liệu cho mụn trứng cá mức độ trung bình, hoặc với mụn trứng cá mức độ nặng hơn thì kết hợp thêm các dược mỹ phẩm kê đơn hoặc thuốc uống kê đơn.

Retinoid thoa còn có tác dụng bổ trợ, cải thiện các vấn đề lão hóa da.

Hiện đã có nhiều dược mỹ phẩm phối hợp nhiều công thức hoạt chất, sử dụng đơn giản hơn và điều trị tốt các mụn trứng cá mức độ trung bình.

Với mụn trứng cá trung bình – nặng, các sản phẩm trị mụn không kê toa nên được dùng như là các liệu pháp bổ sung cho các thuốc trị liệu chính.

Với làn da dễ kích ứng, cần thận trọng khi sử dụng quá thường xuyên các sản phẩm rửa mặt hoặc có hạt chà xát. Các sản phẩm trị mụn có retinoids, kháng sinh, benzoyl peroxide thường làm ảnh hưởng hàng rào bảo vệ của da, gây kích ứng và khô da niêm, làm ảnh hưởng việc kiên trì dùng thuốc. Các chế độ sử dụng thuốc, như sử dụng retinoids liều tăng dần, hoặc dùng kèm các mỹ phẩm, thuốc trị mụn không kê toa giúp làm giảm bớt các hiện tượng khó chịu nêu trên.

ĐỒNG THUẬN 5 – Vai trò của thuốc trị mụn không kê toa trong quá trình điều trị mụn nằm ở bốn phương diện: điều trị mụn, duy trì hiệu quả kiềm mụn, tác dụng hiệp đồng, và hạn chế các tác dụng phụ.

Các thuốc trị mụn không kê toa, sản phẩm rửa mặt, dưỡng ẩm giúp ngăn ngừa các sang thương mới, giảm tình trạng viêm, cải thiện chức năng hàng rào bảo vệ.

Sản phẩm rửa mặt, dưỡng ẩm nên có pH gần với pH ở bề mặt da trong khoảng 4 – 6, nhằm hạn chế tình trạng mất độ ẩm da do bay hơi, và hạn chế tình trạng biến đổi protease-activated receptor 2 (PAR2) làm ảnh hưởng đến sự nguyên vẹn của hàng rào bảo vệ, kích thích quá trình viêm.

Các nghiên cứu gần đây ghi nhận:

-         Sử dụng kết hợp dưỡng ẩm với tretinoin dạng kem giúp giảm tình trạng khô da, kích ứng hơn so với dùng tretinoin đơn độc.

-         VitC + niacinamide thoa giúp ức chế tiết bã nhờn và hiệu ứng chống oxy hóa.

-         Sản phẩm rửa mặt và dưỡng ẩm thúc đẩy tiến trình sửa chữa hàng rào bảo vệ da ở vùng da bị mụn.

-         Ổn định pH trên da giúp giảm bớt đáp ứng viêm của TH2, thúc đẩy tiến trình sửa chữa hàng rào bào vệ, qua đó làm giảm sự biệt hóa tế bào thượng bì.

-         Vichy nghiên cứu một sản phẩm với các thành phần hỗ trợ điều trị mụn

o   Salicylic acid 2%: kích thích bong lớp tế bào sừng

o   Phyco-saccaride 2%: giảm sản xuất bã nhờn

o   Vitamin CG: kháng viêm

o   Thành phần thúc đẩy sửa chữa hàng rào bảo vệ ở vùng da mụn: mineralizing water 60%, Bifida ferment 1%, HA 0.2%

o   Sản phẩm giúp giảm sang thương mụn viêm và không viêm, kể cả các mụn nặng, với độ hài lòng cao. Các tổn thương sắc tố cũng cải thiện.

ĐỒNG THUẬN 6 – Phụ nữ trưởng thành bị mụn trứng cá cũng có những nhu cầu riêng chưa được đáp ứng đúng mức. Các thuốc trị mụn không kê toa, kèm với các mỹ phẩn chăm sóc da và sản phẩm rửa mặt có thể hỗ trợ các nhu cầu này, khi sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các liệu trình trị mụn trứng cá khác.

Hiện chưa có các hướng dẫn lâm sàng cụ thể cho các sản phẩm này. Các chuyên gia đều đồng ý rằng các sản phẩm không kê đơn có khả năng hỗ trợ rất nhiều cho các hoạt chất trị mụn có kê đơn, và là chế độ điều trị chính trong thời gian duy trì.

Hầu như tất cả các khách hàng – bệnh nhân đều quan tâm đến các liệu pháp duy trì và các sản phẩm chăm sóc da giúp cải thiện tình trạng da kéo dài hơn. Vì bởi, các hoạt chất điều trị mụn không cải thiện được các vấn đề hình thành nếp nhăn, cải thiện nền da, và tăng cường độ ẩm da, là các vấn đề rất quan trọng đối với nhóm những phụ nữ trưởng thành bị mụn trứng cá. Nhìn chung, các liệu trình trị mụn không kê toa nên được khuyên dùng trong điều trị duy trì sau sử dụng retinoids, hoặc đơn trị liệu đối với các trường hợp mụn rất nhẹ, hoặc kết hợp trong các trường hợp da lão hóa với retinoid bôi và benzoyl peroxide.