Bác sĩ Quang

10.1007/s00403-019-01908-x

ThS. BS. CK1. Hoàng Phạm Nhật Quang
Phẫu thuật tạo hình – Thẩm mỹ

Phần 4 này sẽ đề cập đến vi khuẩn gây mụn trứng cá đáng ghét là Cutibacterium acnes. Tên trước đây của vi khuẩn này là Propionibacterium acnes, nhưng các tìm hiểu gần đây về loại vi khuẩn này đã thúc đẩy sự thay đổi để gọi tên chính xác hơn loại vi khuẩn này. Hiện nay vi khuẩn này vẫn tiếp tục được nghiên cứu nhằm xác định cụ thể các dòng (clones) gây bệnh, cũng như ứng dụng các sản phẩm thuốc sinh học mới, nhằm điều trị chính xác hơn, nhất là trong các trường hợp mụn trứng cá bùng phát và mụn trứng cá mạch lươn là các thể rất nặng.

Cutibacterium acnes là vi khuẩn cộng sinh trên da chiếm đa số ở cả bệnh nhân bị mụn trứng cá và người bình thường. Ghi nhận ở nang lông của người bình thường với da mụn trứng cá ghi nhận lượng C. acnes tương đương nhau. Chính sự mất cân bằng hệ vi sinh vật trên da, cùng với sự kích hoạt miễn dịch tự nhiên dẫn đến tình trạng viêm mạn tính.

Tỉ lệ các loại chuỗi (strains) của vi khuẩn C. acnes.
Hình A: Vùng da bình thường.
Hình B: Vùng da mụn trứng cá với sự mất cân bằng hệ vi sinh vật.
Có hiện tượng giảm tỉ lệ RT3, RT6 và tăng các chuỗi
RT4, RT5, RT7-10.
Hình C: Có sự tập trung các chuỗi C. acnes gây bệnh
và hình thành các biofilms, có lẽ các biofilms này
giải thích đáp ứng kém của kháng sinh điều trị.

Trên da bệnh nhân mụn trứng cá, có hiện tượng tăng ưu thế các C. acnes với các đặc tính gây hại và khả năng kháng kháng sinh. Các yếu tố gây hại do C. acnes tiết ra bao gồm lipase, protease, hyaluronate lyase, endoglycoceramidase, neuraminidase, CAMP factors, peptides.

-       Lipase có tính hóa hướng động bạch cầu, và có khả năng thủy phân triglycerides thành các acid béo, là các yếu tố tiền viêm và tăng sừng hóa.

-       Protease, hyaluronate lyase làm thoái biến thành phần quan trọng của chất nền ngoại bào, khiến C. acnes xâm lấn rộng.

-       Endoglycoceramidase và neuraminidase cũng có tính thoái biến.

-       Thoái biến chất nền ngoại bào làm cho các tế bào chân giả, đơn bào khổng lồ, bạch cầu và đơn bào thâm nhập vào nang lông và tình trạng viêm có thể lan dần xuống trung bì.

-       CAMP có độc tính trên màng tế bào. Ngoài ra lượng CAMP tăng cao còn kích thích tăng calci nhập bào, cản trở sự hồi phục của chức năng bảo vệ da.

Một cơ chế gây bệnh khác của C. acnes là sự hình thành màng sinh học (biofilms). Biofilm là một nhóm phức tạp các vi khuẩn gắn kết tập hợp trong một chất phức hợp ngoại bào được tiết ra bởi vi khuẩn nhằm giúp vi khuẩn dính liền trên bề mặt da. Hệ chất polymer ngoại bào này còn giúp điều hòa sự phát triển và chuyển hóa của vi sinh vật, giúp chống lại các tế bào viêm của vật chủ và các tác nhân diệt khuẩn. Phân tích chuỗi genome của C. acnes cho thấy các bằng chứng của sự hình thành biofilm, thông qua tổng hợp các glycocalyx polymer hỗ trợ gắn kết lên bề mặt da. Các sinh thiết da cũng cho các bằng chứng rõ hơn. Jane quan sát trực tiếp C. acnes trên các mẫu da thông qua kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang. Các mẫu da mụn trứng cá cho thấy số lượng vi khuẩn C. acnes khu trú nhiều hơn và cả sự hình thành biofilm so với mẫu đối chứng.

Biofilm còn giúp vi khuẩn chống lại các chất kháng sinh. Coenye phát hiện rằng các chuỗi C. acnes tạo biofilm in vitro thể hiện tính kháng thuốc rõ rệt với các dòng kháng sinh trị mụn trứng cá hiện nay. Phát hiện này giải thích phần nào hiện tượng kháng thuốc với các liệu pháp kháng sinh trên lâm sàng.

Hình ảnh trên kính hiển vi điện tử

Donlan báo cáo tổng hợp lại các cơ chế gây kháng thuốc của biofilms. Theo đó:

-       EPS làm giảm tốc độ thẩm thấu của kháng sinh vào biofilm, kèm theo các tương tác hóa học với các phân tử của kháng sinh hoặc làm chậm tốc độ vận chuyển kháng sinh vào tế bào.

-       Vi khuẩn trong biofilm sinh trưởng chậm, làm giảm tốc độ hấp thụ kháng sinh, vì thế giảm tác động ức chế vi khuẩn.

-       Môi trường trong biofilm giúp bảo vệ vi khuẩn.

-       Các plasmids chứa các genes kháng thuốc vận chuyển dễ hơn giữa các tế bào trong biofilm.

LIÊN HỆ VỚI ĐIỀU TRỊ

Các hoạt chất trị mụn trứng cá đánh vào C. acnes gồm có:

-       Nhóm tetracycline (phổ biến doxycycline, minocycline)

-       Clindamycin

-       Benzoyl peroxide

-       Omiganan pentahydrochloride

-       Azelaic acid

-       EGCG

Tetracycline gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosome vi khuẩn, ngăn tổng hợp protein, diệt vi khuẩn. Tuy nhiên, với mụn trứng cá tetracyclines chủ yếu được dùng vì tính kháng viêm thông qua hóa hướng động ức chế thần kinh, tác động lên các cytokine tiền viêm và hoạt động MMP. Một nghiên cứu tổng quan trên Cochrane gần đây lưu ý về tính không an toàn của minocycline. Kháng thuốc với nhóm tetracycline cũng là vấn đề khó tránh. Dùng doxycycline liều dưới ngưỡng kháng sinh sẽ có hiệu quả trên các bệnh nhân có mụn trứng cá viêm mức độ vừa, nhờ vào đặc tính kháng viêm mà vẫn không gây kháng thuốc.

Clindamycin hoạt động nhờ đặc tính kháng sinh.

Benzoyl peroxide diệt C. acnes nhờ giải phóng các gốc oxy tự do, và khả năng ly giải nhân mụn trứng cá.

Omiganan pentahydrochloride là một peptide diệt khuẩn (AMP) tích điện dương, có khả năng diệt vi khuẩn gram âm và gram dương, và diệt nấm, đồng thời có thể giảm được các sang thương viêm. Hoạt động của omiganan pentahydrochloride liên quan đến hiệu ứng khử cực màng trên màng tế bào của vi khuẩn và nấm, ngăn tổng hợp các thành phần vi phân tử như nucleic acid và peptide, dẫn đến chết tế bào.

Azelaic acid vừa có khả năng ly giải nhân mụn trứng cá, vừa có tính kháng viêm và kháng khuẩn.