Bác sĩ Quang

10.1007/s00403-019-01908-x

ThS. BS. CK1. Hoàng Phạm Nhật Quang
Phẫu thuật tạo hình – Thẩm mỹ

Chúng ta đã đi qua hết các cơ chế bệnh sinh gây mụn trứng cá, và tương ứng với mỗi cơ chế đó là tác dụng điều trị của hoạt chất thường dùng trong điều trị mụn trứng cá. Ở đây Bs Quang tóm tắt lại các nội dung chính đã đề cập đến trong chuỗi nội dung này. Cũng đã khá dài, hi vọng bạn đọc sẽ tỏ tường được thêm phần nào.

Các bài cùng chuyên mục

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 1

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 2

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 3

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 4

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 5

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 6

TỔNG KẾT CHUNG

Mụn trứng cá là tình trạng viêm da thường gặp, ảnh hưởng tâm sinh lý nhiều. Đây là bệnh đa yếu tố, với 4 cơ chế chính: tăng hoạt tuyến bã, tăng sừng hóa cổ nang lông, vi khuẩn mụn trứng cá C. acnes và tình trạng viêm.

Về cơ chế, androgen, insulin và IGF-1 là các yếu tố chính góp phần hình thành và phát triển mụn trứng cá. CRH, α-MSH và chất P cũng có vai trò sinh bệnh học. C. acnes cùng tham gia trong nhiều tiến trình gây mụn trứng cá. Các con đường tín hiệu Wnt/β-catenin, PI3K/Akt, MAPK, AMPK và NF-kB tham gia điều hòa hoạt động của các tế bào tuyến bã, tế bào sừng và tế bào viêm.

Về điều trị, các thuốc bôi ngoài da trị mụn trứng cá retinoids, benzoyl peroxide và kháng sinh cùng tác động vào nhiều cơ chế gây mụn trứng cá. Thuốc uống thường dùng kháng sinh và các liệu pháp hormone. Ngoài các phương pháp dùng thuốc, chế độ ăn giảm tinh bột và sữa cũng đóng vai trò quan trọng.

10.1007/s00403-019-01908-x

ThS. BS. CK1. Hoàng Phạm Nhật Quang
Phẫu thuật tạo hình – Thẩm mỹ

Có thể nói, viêm là một tình trạng xuyên suốt tất cả các giải đoạn của mụn trứng cá, có thể là biểu hiện lâm sàng hoặc dưới mức lâm sàng. Hiểu được tình trạng này và điều trị đúng mức với các hoạt chất hiện có giúp cho mụn trứng cá được giải quyết hiệu quả và ngăn ngừa mụn trứng cá quay trở lại.

TÌNH TRẠNG VIÊM

Nhiều nghiên cứu khẳng định tình trạng viêm đóng vai trò quan trọng trong khởi phát mụn trứng cá, diễn tiến và hồi phục.

Các nghiên cứu ghi nhận IGF-1 đủ khả năng khởi phát biểu hiện của cytokines tiền viêm trên tế bào tuyến bã, qua đó tăng biểu hiện của NF-kB, IL-1β, IL-6, IL-8 và TNF-α.

Androgen cũng ghi nhận khả năng tương tự IGF-1, vì androgen làm tăng nồng độ IGF-1 trong huyết tương ở người bình thường.

Tế bào tuyến bã khi bị IGF-1 kích thích sẽ giải phòng các cytokines, MMPs, kích thích các tế bào viêm đến đơn vị nang lông tuyến bã.

MMPs có khả năng phá vỡ lớp bao nang lông, giải phóng các fatty acid vào lớp bì, làm phân hủy chất nền ngoại bào.

C. acnes khi được nhận diện bởi TLR-2 trên màng tế bào dòng monocyte hay macrophage:

-       Khởi phát biểu hiện IL-20 p40 prompter, sản xuất IL-12 và IL-8

-       Khởi phát con đường NF-kB, sản xuất IL-8

-       Kích hoạt biểu hiện của hệ viêm NLPR3, kích thích tăng caspase-1, dẫn đến 1 loạt các hoạt động ly giải tế bào và tạo IL-1β.

C. acnes kích thích các đơn bào máu ngoại vi tiết các IL-6, IL-1β, TGF-β.

C. acnes còn kích thích phân bào lên các T lymphocytes, thông qua con đường phức hợp hòa hợp mô chủ yếu, khởi động các đáp ứng miễn dịch thích nghi, với sự tham gia chủ yếu là các T-CD4+. IL-6, IL-1β và TGF-β kích thích TCD4+ biệt hóa thành Th17, từ đây tăng tạo ra IL-17 và IFN-γ.

Ngoài sự tham gia của các yếu tố điều hòa viêm, neutrophils còn tham gia thông qua việc hình thành các hydrogen peroxide.

LIÊN HỆ VỚI ĐIỀU TRỊ

Hầu như tất cả các hoạt chất trị mụn trứng cá đều có đặc tính kháng viêm.

Retinoids kháng viêm nhờ vào cơ chế ức chế biểu hiện của TLR-2 trên monocytes, tăng hoạt động thực bào, ức chế tiết các cytokines tiền viêm như IL-6, IL-12, TNF-α và IFN-γ.

Đáp ứng của Retinol và Retinoic acid trên da.

Kháng sinh có tính kháng viêm dựa trên việc ức chế C. acnes khu trú, giảm các hiện tượng như hóa hướng động bạch cầu, sản xuất cytokines tiền viêm, hay hoạt động của MMP.

Một số các hoạt chất mới có tiềm năng trong điều trị mụn trứng cá gần đây có: KDPT, afamelanotide, apremilast, EGCG.

EGCG ngoài đặc tính ức chế mTORC1, giúp giảm tổng hợp lipid ở tế bào tuyến bã thì còn có tác dụng giảm viêm thông qua ức chế IL-1α và IL-6 trên tế bào tuyến bã.

Các bài cùng chuyên mục

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 1

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 2

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 3

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 4

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 5

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 6

10.1007/s00403-019-01908-x

ThS. BS. CK1. Hoàng Phạm Nhật Quang
Phẫu thuật tạo hình – Thẩm mỹ

Phần 4 này sẽ đề cập đến vi khuẩn gây mụn trứng cá đáng ghét là Cutibacterium acnes. Tên trước đây của vi khuẩn này là Propionibacterium acnes, nhưng các tìm hiểu gần đây về loại vi khuẩn này đã thúc đẩy sự thay đổi để gọi tên chính xác hơn loại vi khuẩn này. Hiện nay vi khuẩn này vẫn tiếp tục được nghiên cứu nhằm xác định cụ thể các dòng (clones) gây bệnh, cũng như ứng dụng các sản phẩm thuốc sinh học mới, nhằm điều trị chính xác hơn, nhất là trong các trường hợp mụn trứng cá bùng phát và mụn trứng cá mạch lươn là các thể rất nặng.

Cutibacterium acnes là vi khuẩn cộng sinh trên da chiếm đa số ở cả bệnh nhân bị mụn trứng cá và người bình thường. Ghi nhận ở nang lông của người bình thường với da mụn trứng cá ghi nhận lượng C. acnes tương đương nhau. Chính sự mất cân bằng hệ vi sinh vật trên da, cùng với sự kích hoạt miễn dịch tự nhiên dẫn đến tình trạng viêm mạn tính.

Tỉ lệ các loại chuỗi (strains) của vi khuẩn C. acnes.
Hình A: Vùng da bình thường.
Hình B: Vùng da mụn trứng cá với sự mất cân bằng hệ vi sinh vật.
Có hiện tượng giảm tỉ lệ RT3, RT6 và tăng các chuỗi
RT4, RT5, RT7-10.
Hình C: Có sự tập trung các chuỗi C. acnes gây bệnh
và hình thành các biofilms, có lẽ các biofilms này
giải thích đáp ứng kém của kháng sinh điều trị.

Trên da bệnh nhân mụn trứng cá, có hiện tượng tăng ưu thế các C. acnes với các đặc tính gây hại và khả năng kháng kháng sinh. Các yếu tố gây hại do C. acnes tiết ra bao gồm lipase, protease, hyaluronate lyase, endoglycoceramidase, neuraminidase, CAMP factors, peptides.

-       Lipase có tính hóa hướng động bạch cầu, và có khả năng thủy phân triglycerides thành các acid béo, là các yếu tố tiền viêm và tăng sừng hóa.

-       Protease, hyaluronate lyase làm thoái biến thành phần quan trọng của chất nền ngoại bào, khiến C. acnes xâm lấn rộng.

-       Endoglycoceramidase và neuraminidase cũng có tính thoái biến.

-       Thoái biến chất nền ngoại bào làm cho các tế bào chân giả, đơn bào khổng lồ, bạch cầu và đơn bào thâm nhập vào nang lông và tình trạng viêm có thể lan dần xuống trung bì.

-       CAMP có độc tính trên màng tế bào. Ngoài ra lượng CAMP tăng cao còn kích thích tăng calci nhập bào, cản trở sự hồi phục của chức năng bảo vệ da.

Một cơ chế gây bệnh khác của C. acnes là sự hình thành màng sinh học (biofilms). Biofilm là một nhóm phức tạp các vi khuẩn gắn kết tập hợp trong một chất phức hợp ngoại bào được tiết ra bởi vi khuẩn nhằm giúp vi khuẩn dính liền trên bề mặt da. Hệ chất polymer ngoại bào này còn giúp điều hòa sự phát triển và chuyển hóa của vi sinh vật, giúp chống lại các tế bào viêm của vật chủ và các tác nhân diệt khuẩn. Phân tích chuỗi genome của C. acnes cho thấy các bằng chứng của sự hình thành biofilm, thông qua tổng hợp các glycocalyx polymer hỗ trợ gắn kết lên bề mặt da. Các sinh thiết da cũng cho các bằng chứng rõ hơn. Jane quan sát trực tiếp C. acnes trên các mẫu da thông qua kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang. Các mẫu da mụn trứng cá cho thấy số lượng vi khuẩn C. acnes khu trú nhiều hơn và cả sự hình thành biofilm so với mẫu đối chứng.

Biofilm còn giúp vi khuẩn chống lại các chất kháng sinh. Coenye phát hiện rằng các chuỗi C. acnes tạo biofilm in vitro thể hiện tính kháng thuốc rõ rệt với các dòng kháng sinh trị mụn trứng cá hiện nay. Phát hiện này giải thích phần nào hiện tượng kháng thuốc với các liệu pháp kháng sinh trên lâm sàng.

Hình ảnh trên kính hiển vi điện tử

Donlan báo cáo tổng hợp lại các cơ chế gây kháng thuốc của biofilms. Theo đó:

-       EPS làm giảm tốc độ thẩm thấu của kháng sinh vào biofilm, kèm theo các tương tác hóa học với các phân tử của kháng sinh hoặc làm chậm tốc độ vận chuyển kháng sinh vào tế bào.

-       Vi khuẩn trong biofilm sinh trưởng chậm, làm giảm tốc độ hấp thụ kháng sinh, vì thế giảm tác động ức chế vi khuẩn.

-       Môi trường trong biofilm giúp bảo vệ vi khuẩn.

-       Các plasmids chứa các genes kháng thuốc vận chuyển dễ hơn giữa các tế bào trong biofilm.

LIÊN HỆ VỚI ĐIỀU TRỊ

Các hoạt chất trị mụn trứng cá đánh vào C. acnes gồm có:

-       Nhóm tetracycline (phổ biến doxycycline, minocycline)

-       Clindamycin

-       Benzoyl peroxide

-       Omiganan pentahydrochloride

-       Azelaic acid

-       EGCG

Tetracycline gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosome vi khuẩn, ngăn tổng hợp protein, diệt vi khuẩn. Tuy nhiên, với mụn trứng cá tetracyclines chủ yếu được dùng vì tính kháng viêm thông qua hóa hướng động ức chế thần kinh, tác động lên các cytokine tiền viêm và hoạt động MMP. Một nghiên cứu tổng quan trên Cochrane gần đây lưu ý về tính không an toàn của minocycline. Kháng thuốc với nhóm tetracycline cũng là vấn đề khó tránh. Dùng doxycycline liều dưới ngưỡng kháng sinh sẽ có hiệu quả trên các bệnh nhân có mụn trứng cá viêm mức độ vừa, nhờ vào đặc tính kháng viêm mà vẫn không gây kháng thuốc.

Clindamycin hoạt động nhờ đặc tính kháng sinh.

Benzoyl peroxide diệt C. acnes nhờ giải phóng các gốc oxy tự do, và khả năng ly giải nhân mụn trứng cá.

Omiganan pentahydrochloride là một peptide diệt khuẩn (AMP) tích điện dương, có khả năng diệt vi khuẩn gram âm và gram dương, và diệt nấm, đồng thời có thể giảm được các sang thương viêm. Hoạt động của omiganan pentahydrochloride liên quan đến hiệu ứng khử cực màng trên màng tế bào của vi khuẩn và nấm, ngăn tổng hợp các thành phần vi phân tử như nucleic acid và peptide, dẫn đến chết tế bào.

Azelaic acid vừa có khả năng ly giải nhân mụn trứng cá, vừa có tính kháng viêm và kháng khuẩn.

10.1007/s00403-019-01908-x

ThS. BS. CK1. Hoàng Phạm Nhật Quang
Phẫu thuật tạo hình – Thẩm mỹ

Ở phần 3, chúng ta bàn đến các quá trình xảy ra trên tế bào sừng. Đây là lớp ngoài cùng của da, đóng vai trò bảo vệ và giúp chống lại các tác nhân bên ngoài. Khi lớp này bất thường, dày lên hoặc giảm bong sừng sẽ gây cảm giác sần sùi da, thô ráp, kém mềm mại và đặc biệt là tích tụ làm bít các lỗ chân lông.

QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ TRÊN TẾ BÀO SỪNG

Tế bào sừng tại cổ nang lông chủ yếu diễn ra các quá trình chính là tăng biệt hóa, giảm bong vảy bất thường và sản xuất các yếu tố viêm.

Trên vùng da mụn trứng cá thường có hiện tượng
tăng biệt hóa tế bào sừng, làm lớp sừng dày hơn.
Đồng thời lại có hiện tượng giảm bong lớp sừng,
khiến lớp này bị tích tụ dày lên.

Một số yếu tố liên quan đến tăng sừng hóa tại cổ nang lông có thể kể đến là androgen, IL-1, tăng thành phần oleic acid trong chất bã.

Các tế bào sừng gắn kết bất thường có thể do tăng biểu hiện và tăng quá mức lượng tenascin.

Các quá trình viêm diễn ra tại tế bào sừng có liên quan đến C. acnes thông qua 2 tiến trình:

-       Các thụ thể TLR-2 và TLR-4 gắn lấy, kích hoạt tín hiệu NF-kB và MAPK. Qua con đường này, tế bào sừng sản xuất IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF, MMPs, và hβD-2.

-       Thụ thể CD36 trên tế bào sừng nhận diện, kích thích tế bào sừng sản xuất các gốc oxy phản ứng ROS, đặc biệt là gốc superoxide tự do từ enzyme NADPH. Các gốc ROS này sinh ra để diệt các tế bào vi khuẩn và gây viêm.

LIÊN HỆ VỚI ĐIỀU TRỊ

Các hoạt chất trị mụn trứng cá sử dụng trong cơ chế này có retinoids, minocycline, azelaic acid và EGCG.

-       Retinoids dạng bôi có cả hai tác dụng ly giải các nhân mụn trứng cá sẵn có và ngăn ngừa hình thành các nhân mới.

o   Tác dụng ngăn ngừa hình thành các nhân mụn trứng cá mới là do retinoids ức chế quá trình tăng sinh và biệt hóa bất thường của tế bào sừng tại cổ nang lông.

o   Isotretinoin dạng uống làm tăng biểu hiện của yếu tố dịch mã FoxO1 và p53, thúc đẩy apoptosis của tế bào sừng.

o   Hiện tượng tăng biểu hiện p53 của isotretinoin cũng giải thích khả năng gây đột biến thai nhi. Hầu hết các thuốc điều trị mụn trứng cá thường dùng đều tác động thông qua tăng biểu hiện p53.

o   Retinoids cũng làm giảm sản xuất các cytokines tại tế bào sừng.

-       Azelaic acid 20% mang lại tác dụng ly giải các nhân mụn trứng cá.

-       EGCG giảm lượng IL-1 ở tế bào sừng, qua đó giảm hiện tượng sừng hóa.

Các bài cùng chuyên mục

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 1

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 2

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 3

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 4

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 5

Mụn Trứng Cá - Từ Cơ Chế Bệnh Sinh Đến Hoạt Chất Điều Trị - Phần 6

10.1007/s00403-019-01908-x

ThS. BS. CK1. Hoàng Phạm Nhật Quang
Phẫu thuật tạo hình – Thẩm mỹ

Nối tiếp phần 1, chúng ta sẽ đi tìm hiểu đầu tiên với các tế bào tuyến bã, các tế bào này nằm tập trung ở vị trí nang lông tuyến bã, là khu vực chính diễn ra các quá trình mụn trứng cá viêm và không viêm.

QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ TRÊN TẾ BÀO TUYẾN BÃ

Trên tế bào tuyến bã xảy ra hai quá trình: tăng hoạt tuyến bã (hyperseborrhea) và rối loạn chất bã (dysseborrhea). Tăng hoạt tuyến bã gây bất thường số lượng chất bã tạo ra, còn rối loạn chất bã là sự bất thường về các thành phần của chất bã. Các thay đổi chuyển hóa này giúp C. acnes sinh sôi mạnh, hình thành các biofilm, thúc đẩy quá trình viêm, rối loạn chức năng hàng rào bảo vệ, thúc đẩy hình thành nhân mụn.

Androgen có khả năng kích thích tăng tổng hợp lipid, tăng hình thành và biết hóa tế bào tuyến bã.

Androgen sau khi gắn với thụ thể androgen nằm trên nhân tế bào sẽ làm tăng phosphoryl hóa các mTOR. Các so sánh vùng da mụn trứng cá với vùng da không mụn trứng cá ghi nhận có hiện tượng tăng biểu hiện tại nhân và tế bào chất của mTOR ở các tuyến bã nhờn bị viêm. mTOR là nhân xúc tác của mTOR C1, chất thúc đẩy hình thành lipid thông qua kích hoạt SREBP-1.

Androgen cũng ức chế con đường tín hiệu của Wnt | β-catenin nội sinh. Điều này kéo theo tăng biểu hiện các gene đích Wnt | β-catenin như c-MYC, thúc đẩy sự biệt hóa các tế bào tuyến bã. Tăng biệt hóa tế bào tuyến bã làm tăng lượng ARs ở nhân và peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs). Thành phần lipid sẽ tích tụ lại dần dần cho đến khi tế bào tuyến bã biệt hóa hoàn toàn, vỡ ra và giải phóng chất bã vào ống tuyến bã.

Con đường tín hiệu của IGF-1 đóng vai trò quan trọng hơn so với tín hiệu androgen. Các bệnh nhân hội chứng Laron, khi điều trị với IGF-1 liều cao, sẽ xuất hiện các triệu chứng cường androgen và nổi mụn trứng cá. Trong khi đó, ở các bệnh nhân không điều trị IGF-1 quá cao sẽ không bị mụn trứng cá. Từ đó cho thấy, tín hiệu IGF-1 đóng vài trò trung tâm trong việc hình thành mụn trứng cá.

Insulin và IGF-1 khởi động chuỗi PI3K | Akt, giảm biểu hiện của FOXO1. FOXO1 là yếu tố trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá. Yếu tố này ngăn hình thành lipid thông qua việc ức chế biểu hiện của SREBP-1, đồng thời ngăn kích hoạt chuyển mã AR. Bên cạnh đó, FOXO1 kích hoạt con đường AMPK, giảm mTORC1. Vì thế, khi Insulin và IGF-1 làm yếu đi biểu hiện của FOXO1, chúng làm tăng tổng hợp lipid.

Một số yếu tố cũng ảnh hưởng đến hoạt động tế bào tuyến bã gồm có CRH, α-MSH, substance P. Vai trò của CRH và substance P thường thấy trong mụn trứng cá do stress.

Bên cạnh vấn đề tăng tiết bã nhờn, thành phần chất bã thay đổi cũng liên quan đến sự hình thành mụn trứng cá. Thay đổi chủ yếu nằm ở tỉ lệ giữa palmitic và palmitoleic đi kèm với tăng linoleic acid.

Leptin là thành phần được tiết ra từ các tế bào mỡ, có vai trò trung gian giữa quá trình chuyển hóa mỡ và hiện tượng viêm ở các tế bào tuyến bã.

LIÊN HỆ VỚI ĐIỀU TRỊ

Hoạt chất gây ức chế tổng hợp androgen có spironolactone và thuốc tránh thai.

Các nghiên cứu trên thế giới với spironolactone và hiệu quả điều trị với mụn trứng cá nội tiết hoặc dạng nặng kháng trị.

-       Spironolactone ức chế sản xuất testosterone, đồng thời ức chế cạnh tranh với DHT và testosterone trên thụ thể androgen của da.

-       Thuốc tránh thai ức chế hoạt động 5-α-reductase, chẹn vào các thụ thể androgen, tăng lượng SHBG làm giảm testosterone tự do. Thuốc tránh thai còn làm giảm sản xuất androgen tại buồng trứng.

Một số hoạt chất có cơ chế đối vận trên thụ thể của tế bào tuyến bã như flutamide, tuy nhiên chưa được FDA chỉ định cho điều trị mụn trứng cá.

Hoạt chất ức chế tổng hợp lipid thông qua các tín hiệu PI5K | Akt | FOX1 | mTOR hoặc AMPK hiện tại có EGCG, isotretinoin và metformin.

-       EGCG giảm lượng mTOR, giúp giảm hình thành lipid do IGF-1. EGCG cũng kích hoạt tín hiệu AMPK | SREBP-1, qua đó giảm tạo chất bã.

-       Isotretinoin uống làm tăng biểu hiện các protein FoxO1 và FoxO3, thúc đẩy apoptosis của tế bào tuyến bã

-       Metformin có nhiều ưu thế trong điều trị mụn trứng cá kèm hội chứng buồng trứng đa nang. Metformin kích hoạt tín hiệu AMPK, qua đó ức chế mTORC1.

Đây là một bài khá chuyên sâu, có lẽ phù hợp với các nhân viên y tế hơn, hoặc các bạn thực sự rất quan tâm đến vấn đề mụn trứng cá. Nhắc đến cơ chế bệnh sinh, hẳn là bất kì bác sĩ y khoa nào nghe đến cũng đều ngán vì nội dung hầu như sẽ đi rất sâu, đến mức độ tế bào và phân tử, những tương tác giữa ligand và thụ thể tương ứng, cùng những con đường hoạt hóa, chuyển hóa với một loạt các hoạt chất lùng bùng lỗ tai. Có thể không hiểu được hết, nhưng chúng ta cũng nên nắm một vài thông tin cơ bản, để hiểu các hoạt chất điều trị hiện nay tác động thế nào đến các cơ chế bệnh sinh khác nhau của mụn trứng cá, giai đoạn nào của mụn thì nên dùng hoạt chất nào để điều trị mang lại hiệu quả tốt nhất, và đặc biệt là hiểu được các tác dụng phụ có thể gặp và cách kiểm soát các tác dụng phụ đó.

10.1111/jocd.13497

CÁC THUỐC KHÔNG KÊ TOA
TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ

ThS. Bs. CK1. Hoàng Phạm Nhật Quang

Phẫu thuật tạo hình – Thẩm mỹ

Đầu năm 2020, một diễn đàn da liễu quốc tế với sự tham gia của các chuyên gia về da liễu trên khắp các quốc gia phát triển trên thế giới, cùng bàn luận về các thuốc không kê toa trong điều trị mụn, và vai trò của các thuốc này so với vô số các dược mỹ phẩm, thuốc và các thiết bị đang được các bác sĩ và nhân viên y tế sử dụng hiện nay trong điều trị mụn trứng cá. Bs. Quang xin lược dịch các nội dung chính của diễn đàn này, nhằm giúp bạn đọc hiểu thêm về nhận định của các tác giả, các bác sĩ da liễu trên thế giới nhận định về vấn đề này như thế nào. Ý kiến bạn đọc xin hãy gửi đến Bs. Quang ở mục comment nhé.

TÓM LƯỢC

Hiện trạng: Mụn trứng cá (acne vulgaris) là tình trạng viêm da thường gặp, nhất là ở khoảng 14 – 19 tuổi. Nữ giới thường bị mụn trứng cá sớm hơn nam giới. Những năm gần đây ghi nhận mụn trứng cá dai dẳng gặp nhiều hơn ở phụ nữ trưởng thành.

Mục tiêu: Diễn đàn đánh giá và bàn luận về các khó khăn trong điều trị mụn, đặc biệt ở phụ nữ trưởng thành. Vai trò của thuốc không kê toa sẽ được đề cập trong việc điều trị mụn trứng cá ở mọi độ nặng, cả đơn trị liệu và trị liệu kết hợp.

Phương pháp: Các tuyên bố và khuyến cáo sẽ được cân nhắc, bàn luận, dựa trên các chứng cứ có sẵn đáng tin cậy nhất về các thuốc không kê toa, kết hợp với ý kiến của các chuyên gia trong lĩnh vực da liễu.

Kết quả: Mụn ở bất kì mức độ nào cũng gây những bất tiện cho bệnh nhân. Xác định các yếu tố môi trường góp phần tăng sinh mụn ở một cá nhân sẽ giúp hiểu rõ tình trạng mụn, giúp điều trị hiệu quả, ngăn ngừa mụn tốt hơn. Nhóm các chuyên gia cũng đồng ý rằng nhóm phụ nữ trưởng thành có tình trạng mụn cũng cần những chỉ định riêng do môi trường giao tiếp, đồng thời da cũng đã bắt đầu lão hóa. Các sản phẩm trị mụn không kê toa có thể giúp tăng hiệu quả và giảm bớt sự kích ứng của các thuốc trị mụn kê toa. Hiện tại, không có hướng dẫn điều trị cụ thể nào về cách sử dụng các sản phẩm điều trị mụn không kê toa ở những bệnh nhân – khách hàng này.

Kết luận: Nhóm các chuyên gia đồng ý rằng cần có các hướng dẫn điều trị cách sử dụng các sản phẩm trị mụn không kê toa, có thể đơn trị liệu hoặc trị liệu phối hợp với các thuốc có kê toa cho các trường hợp mụn nặng, nhằm đáp ứng nhu cầu lớn hiện nay.

Keywords: mụn trứng cá, trị liệu phối hợp, dược mỹ phẩm

ĐỒNG THUẬN 1 – Mô hình hệ môi trường gây mụn có thể dùng với mục đích giáo dục nhằm tăng nhận thức về các nguyên nhân có thể gây ra mụn và cung cấp chiến lược điều trị mụn toàn diện.

Hệ môi trường gây mụn được định nghĩa là tổng hòa các yếu tố môi trường ảnh hưởng lên sự hình thành, thời gian và độ nặng của mụn.

Các yếu tố môi trường gây mụn

-         Dinh dưỡng

o   Sản phẩm bơ sữa, đặc biệt là sữa tách béo (skim milk)

o   Các tinh bột tiêu hóa nhanh, snacks

o   Dinh dưỡng bổ sung có chứa whey proteins/leucine 1

-         Thuốc

o   Thuốc tránh thai kết hợp giúp hỗ trợ điều trị mụn; thuốc tránh thai chỉ có progestin thì làm nặng thêm mụn trứng cá

o   Sử dụng steroids đồng hóa, testosterone

-         Yếu tố nghề nghiệp

o   Mỹ phẩm

o   Các yếu tố cơ học

-         Ô nhiễm

o   Ô uốc lá

-         Khí hậu

o   Nhiệt độ, độ ẩm, lượng tia UV

-         Tâm lý xã hội

o   Stress, cảm xúc, thiếu ngủ

o   Áp lực kinh tế xã hội

o   Tiếp xúc ánh sáng quá nhiều từ các thiết bị điện tử

Tổng hợp các công trình nghiên cứu ghi nhận:

-         Sử dụng thường xuyên các sản phẩm bơ sữa, đặc biệt là sữa tách béo (skim milk) và thực phẩm có chỉ số đường huyết cao (GI) thúc đẩy sự biệt hóa các tế bào tiết bã và tế bào sừng

-         Leucine, một acid amin quan trọng trong whey protein thường được các vận động viên sử dụng. Leucine gây tăng sản xuất IGF-1, thúc đẩy hoặc làm mụn bùng phát.

-         Ô nhiễm môi trường làm tăng thêm các tổn thương oxy hóa, kích thích tăng tiết bã nhờn, thúc đẩy hình thành các vi nhân mụn. NO2 trong khí ô nhiễm cũng làm tăng sang thương mụn.

Ý kiến chuyên gia:

ĐỒNG THUẬN 2 – Mụn trứng cá ở người trưởng thành, đặc biệt là phụ nữ, đang dần nhiều hơn.

Tỉ lệ phụ nữ trưởng thành đến khám với tình trạng mụn dai dẳng mức nhẹ đến trung bình đang tăng đáng kể trong những năm gần đây. Hiện chưa rõ là do tỉ lệ mụn ở nhóm phụ nữ này tăng lên, hay do khả năng tiếp cận thông tin tốt hơn nên phụ nữ có khuynh hướng đi khám nhiều hơn. Nhóm bệnh nhân này thường ghi nhận tình trạng bùng phát mụn trứng cá trước các kỳ kinh nguyệt.

Tình trạng mụn trứng cá khởi phát mụn ở phụ nữ trưởng thành thường có liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang, hoặc do sử dụng các liệu pháp tránh thai.

Một số trường hợp mụn trứng cá kháng trị, bệnh nhân nữ có rậm lông, rối loạn kinh nguyệt, thường cần chỉ định thêm các xét nghiệm hormone, như follitropin FSH, lutropin LH, testosterone, sex hormone binding globulin SHBG, dehydroepiandrosterone sulfate DHEAS, 17OH progesterone, thyrotropin TSH, prolactin PRL.

Các nghiên cứu gần đây ghi nhận:

-         Nồng độ IGF-1 máu tăng làm tăng lượng DTH, DHEAS, và độ nặng của sang thương viêm

-         Tăng insuline máu đồng thời làm tăng nồng độ IGF-1 và IGFPB3 trực tiếp tác động lên tế bào sừng, kích thích tăng tiết chất bã.

-         Các phương tiện tránh thai uống, tiêm hoặc cấy dụng cụ tử cung có chứa progestin – tiền chất androgen – có thể khởi phát hoặc làm nặng thêm mụn.

-         Cetuximab và erlotinib sử dụng ngày càng nhiều trong điều trị ung thư có thể gây độc da và gây bùng phát mụn, chàm, thay đổi lông tóc móng.

ĐỒNG THUẬN 3 – Mụn trứng cá không điều trị tốt làm tăng thêm số ca di chứng sau mụn như sẹo mụn hoặc tăng sắc tố sau viêm

Hội đồng các chuyên gia cho rằng các phụ nữ trưởng thành bị mụn rất hay lo lắng về các vấn đề sẹo mụn và tăng sắc tố sau viêm (PIH). PIH thường gặp ở các bệnh nhân châu Á, như Nhật Bản, Đài Loan và Trung Quốc. Sang thương PIH có thể có sự thâm nhiễm melanine ở lớp thượng bì hoặc lớp bì.

Các đáp ứng viêm ở thượng bì dẫn đến sự sản sinh các sản phẩm oxy hóa từ arachidonic acid đến prostaglandins, leukotrienes, làm thay đổi hoạt động của các tế bào miễn dịch và melanocytes. Cụ thể, các tế bào viêm này kích thích hoạt động của melanocytes, làm tăng sản xuất melanin và sau đó tăng vận chuyển melanin đến các keratinocytes xung quanh. Hiện tượng này dẫn đến tăng melanin thượng bì.

Nếu PIH khu trú ở lớp thượng bì, sang thương sẽ có màu từ nâu nhạt đến đen, với viền nâu nhẹ. Nếu PIH với tăng melanine sâu trong lớp bì, sang thương sẽ màu xám đậm đến hơi xanh.

Biểu hiện lâm sàng và cách điều trị có khác nhau dựa trên nguy cơ PIH, sẹo lõm hoặc sẹo lồi tương ứng với màu da.

ĐỒNG THUẬN 4 – Điều trị mụn trứng cá cần nhắm đến cả bốn cơ chế chính – tăng sừng hóa cổ nang lông, tình trạng viêm, tăng tiết chất bã, và hệ vi khuẩn trên da – đồng thời duy trì sức bảo vệ của làn da.

Theo hội đồng các chuyên gia, cần phải có thêm góc nhìn mới khi tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh gây mụn, khi đó mới có thể làm tăng hiệu quả điều trị. Mụn trứng cá thể nhẹ có thể khởi đầu điều trị với các thuốc không kê đơn, như benzoyl peroxide bôi, hoặc retinoids bôi. Một liệu trình điều trị mụn gồm các thuốc không kê đơn và mỹ phẩm chăm sóc da cho thể được chỉ định đơn trị liệu cho mụn trứng cá mức độ trung bình, hoặc với mụn trứng cá mức độ nặng hơn thì kết hợp thêm các dược mỹ phẩm kê đơn hoặc thuốc uống kê đơn.

Retinoid thoa còn có tác dụng bổ trợ, cải thiện các vấn đề lão hóa da.

Hiện đã có nhiều dược mỹ phẩm phối hợp nhiều công thức hoạt chất, sử dụng đơn giản hơn và điều trị tốt các mụn trứng cá mức độ trung bình.

Với mụn trứng cá trung bình – nặng, các sản phẩm trị mụn không kê toa nên được dùng như là các liệu pháp bổ sung cho các thuốc trị liệu chính.

Với làn da dễ kích ứng, cần thận trọng khi sử dụng quá thường xuyên các sản phẩm rửa mặt hoặc có hạt chà xát. Các sản phẩm trị mụn có retinoids, kháng sinh, benzoyl peroxide thường làm ảnh hưởng hàng rào bảo vệ của da, gây kích ứng và khô da niêm, làm ảnh hưởng việc kiên trì dùng thuốc. Các chế độ sử dụng thuốc, như sử dụng retinoids liều tăng dần, hoặc dùng kèm các mỹ phẩm, thuốc trị mụn không kê toa giúp làm giảm bớt các hiện tượng khó chịu nêu trên.

ĐỒNG THUẬN 5 – Vai trò của thuốc trị mụn không kê toa trong quá trình điều trị mụn nằm ở bốn phương diện: điều trị mụn, duy trì hiệu quả kiềm mụn, tác dụng hiệp đồng, và hạn chế các tác dụng phụ.

Các thuốc trị mụn không kê toa, sản phẩm rửa mặt, dưỡng ẩm giúp ngăn ngừa các sang thương mới, giảm tình trạng viêm, cải thiện chức năng hàng rào bảo vệ.

Sản phẩm rửa mặt, dưỡng ẩm nên có pH gần với pH ở bề mặt da trong khoảng 4 – 6, nhằm hạn chế tình trạng mất độ ẩm da do bay hơi, và hạn chế tình trạng biến đổi protease-activated receptor 2 (PAR2) làm ảnh hưởng đến sự nguyên vẹn của hàng rào bảo vệ, kích thích quá trình viêm.

Các nghiên cứu gần đây ghi nhận:

-         Sử dụng kết hợp dưỡng ẩm với tretinoin dạng kem giúp giảm tình trạng khô da, kích ứng hơn so với dùng tretinoin đơn độc.

-         VitC + niacinamide thoa giúp ức chế tiết bã nhờn và hiệu ứng chống oxy hóa.

-         Sản phẩm rửa mặt và dưỡng ẩm thúc đẩy tiến trình sửa chữa hàng rào bảo vệ da ở vùng da bị mụn.

-         Ổn định pH trên da giúp giảm bớt đáp ứng viêm của TH2, thúc đẩy tiến trình sửa chữa hàng rào bào vệ, qua đó làm giảm sự biệt hóa tế bào thượng bì.

-         Vichy nghiên cứu một sản phẩm với các thành phần hỗ trợ điều trị mụn

o   Salicylic acid 2%: kích thích bong lớp tế bào sừng

o   Phyco-saccaride 2%: giảm sản xuất bã nhờn

o   Vitamin CG: kháng viêm

o   Thành phần thúc đẩy sửa chữa hàng rào bảo vệ ở vùng da mụn: mineralizing water 60%, Bifida ferment 1%, HA 0.2%

o   Sản phẩm giúp giảm sang thương mụn viêm và không viêm, kể cả các mụn nặng, với độ hài lòng cao. Các tổn thương sắc tố cũng cải thiện.

ĐỒNG THUẬN 6 – Phụ nữ trưởng thành bị mụn trứng cá cũng có những nhu cầu riêng chưa được đáp ứng đúng mức. Các thuốc trị mụn không kê toa, kèm với các mỹ phẩn chăm sóc da và sản phẩm rửa mặt có thể hỗ trợ các nhu cầu này, khi sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các liệu trình trị mụn trứng cá khác.

Hiện chưa có các hướng dẫn lâm sàng cụ thể cho các sản phẩm này. Các chuyên gia đều đồng ý rằng các sản phẩm không kê đơn có khả năng hỗ trợ rất nhiều cho các hoạt chất trị mụn có kê đơn, và là chế độ điều trị chính trong thời gian duy trì.

Hầu như tất cả các khách hàng – bệnh nhân đều quan tâm đến các liệu pháp duy trì và các sản phẩm chăm sóc da giúp cải thiện tình trạng da kéo dài hơn. Vì bởi, các hoạt chất điều trị mụn không cải thiện được các vấn đề hình thành nếp nhăn, cải thiện nền da, và tăng cường độ ẩm da, là các vấn đề rất quan trọng đối với nhóm những phụ nữ trưởng thành bị mụn trứng cá. Nhìn chung, các liệu trình trị mụn không kê toa nên được khuyên dùng trong điều trị duy trì sau sử dụng retinoids, hoặc đơn trị liệu đối với các trường hợp mụn rất nhẹ, hoặc kết hợp trong các trường hợp da lão hóa với retinoid bôi và benzoyl peroxide.